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Parcours de soins, contrat responsable, contrat d’accès aux soins, comment s’y retrouver ?
Avec des professionnels de santé libéraux dont certains fixent librement leurs honoraires, estimer le remboursement d’une consultation chez le médecin s’avère parfois compliqué. Il existe cependant certaines règles de base à respecter...

Pour être remboursé au mieux des dépassements d’honoraires, il est conseillé de suivre un parcours fléché par les différentes réformes de l’Assurance Maladie. Ainsi, il est préférable de :

1.  Respecter le parcours de soins coordonnés

Quand vous consultez en priorité votre médecin traitant, vous vous inscrivez dans le cadre du parcours de soins coordonnés. C’est en fonction du problème de santé rencontré que votre médecin vous oriente ensuite vers d’autres médecins spécialistes. Pour rappel, le taux de remboursement de l’Assurance Maladie dans le parcours de soins est de 70% quand il est de 30% hors parcours de soins. Dans ce dernier cas, votre participation est majorée et votre complémentaire santé Ipsec ne rembourse pas cette majoration.

2. Se diriger vers un professionnel de santé ayant souscrit au contrat d’accès aux soins

Le CAS  (Contrat d’Accès aux Soins) a pour objectif de limiter l’expansion des dépassements d’honoraires des médecins exerçant en secteur 2 (appelé également secteur conventionné à honoraires libres). Le médecin signataire permet à ses patients de bénéficier d’un meilleur remboursement en diminuant leur reste à charge.

D’autre part, dans le cadre du parcours de soins, les dépassements d’honoraires des médecins adhérents au CAS sont également mieux pris en charge par votre complémentaire santé Ipsec, quand les garanties de votre contrat prévoient la prise en charge de ces dépassements d’honoraires.

Attention aux plafonnements de remboursement

Hors contrat d’accès aux soins, le remboursement maximum alloué par votre complémentaire santé est dégressif pour les dépassements d’honoraires en médecine et hospitalisation : 125% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) en 2016, 100% en 2017.
D’autre part, votre complémentaire santé a l’obligation de minorer leur prise en charge d’au moins 20% par rapport à la prise en charge des consultations de médecins adhérents au CAS.
Ces bases de remboursements ont été définies dans le cadre de la nouvelle réglementation des contrats de complémentaire santé, dits « responsables ».

Nous vous invitons à vérifier si le médecin que vous consultez a souscrit au CAS (rendez-vous sur le site d’ameli.fr : annuairesante.ameli.fr) et à consulter votre notice d’information Ipsec (vous y trouverez les différences de prise en charge selon que le médecin ait signé un CAS ou non) avant d’engager des frais de santé.


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